PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP )

23.22 |

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

( KECIL/MENENGAH/BESAR* )

Kepada

Yth. Pejabat Penerbit SIUP

………………………………………………………………………………

……………………

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS /

PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. ......../M.DAG/PER/…/2007.

1. Permohonan SIUP Baru * )

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

Perubahan SIUP * )

I. IDENTITAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : ……………………………………………………

2. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

3. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………....

4. Nomor Telp/Fax. : ……………………………………………………

5. Nomor KTP/Paspor : ……………………………………………………

6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………

3. Nomor Telp/Fax. : …………………………………………………....

4. Propinsi : ……………………………………………………

5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ……………………………………………………

6. Kecamatan : ……………………………………………………

7. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………

8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain ** )

9. Kode Pos :

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma** )

1. Akkta Pendirian

a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………..

b. Nomor & tgl Pengesahan : ..............................................................................

2. Akta Perubahan

a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………..

b. Nomor & tgl Pengesahan : ..............................................................................

IV. MODAL PERUSAHAAN

1. Modal dan nilai kekayaan : ……………………………………………………

Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan

bangunan tempat usaha)

2. Saham (khusus untuk penanaman modal asing)

a. Total Nilai Saham : ……………………………………………………

b. Komposisi kepemilikan saham

- Nasional : …... %

- Asing : …… %

V. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : ……………………………………………………

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit) : ……………………………………………………

3. Barang/jasa dagangan utama : ……………………………………………………

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………………...

Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggung jawab

Perusahaan Perdagangan ** )

Cap perusahaan dan meterai cukup

…………………………………….

Catatan

* ) beri tanda salah Satu

** ) coret yang tidak perlu